top of page

Date cu caracter personal prelucrate Ã®n conformitate cu prevederile Legii 190/2018 È™i al Regulamentului (UE) nr. 679/2016

Chestionar pentru identificarea suspiciunii de infecÈ›ie cu SARS-CoV-2

​

- Clinica iMed Oftalmologie Sibiu - 

GC_Transparent_edited.png

CHESTIONAR

1. Ați locuit/vizitat în ultima lună zone/țări în care se aflau persoane suferind din cauza infecției cu noul coronavirus?
2. Ați intrat în contact direct cu persoane care, în ultima lună, au locuit/vizitat zone/țări în care se aflau persoane suferind din cauza infecției cu noul coronavirus?
3. Ați intrat în contact direct cu persoane care au fost confirmate cu infecție cu noul coronavirus (SARS-CoV-2) în ultimele 30 zile?
4. Ați fost spitalizat în ultimele 30 zile?

Daca da, mentionati spitalul / clinica:

5. AÈ›i avut una sau mai multe din următoarele simptome în ultimele 30 zile?

- Febra: *
- Dureri de cap: *
- Dificultatea de a respira: *
- Dificultatea de a inghiti: *
- Tuse intensa: *
- Oboseala instalata fara explicatie: *

Temperatura luată la prezentare in clinică:

°C

Prin prezenta Ã®mi dau consimțământul, în conformitate cu Regulamentul (UE) 679/2016 al Parlamentului European È™i al Consiliului din 27.04.2016, privind protecÈ›ia datelor personale fizice în ceea ce priveÈ™te prelucrarea datelor cu caracter personal È™i privind libera circulaÈ›ie a acestora.

Thank You for submitting. You will receive an email shortly.

Trimite
bottom of page