Date cu caracter personal prelucrate în conformitate cu prevederile Legii 190/2018 și al Regulamentului (UE) nr. 679/2016

Chestionar pentru identificarea suspiciunii de infecție cu SARS-CoV-2

- Clinica iMed Oftalmologie Sibiu - 

CHESTIONAR

1. Ați locuit/vizitat în ultima lună zone/țări în care se aflau persoane suferind din cauza infecției cu noul coronavirus?
2. Ați intrat în contact direct cu persoane care, în ultima lună, au locuit/vizitat zone/țări în care se aflau persoane suferind din cauza infecției cu noul coronavirus?
3. Ați intrat în contact direct cu persoane care au fost confirmate cu infecție cu noul coronavirus (SARS-CoV-2) în ultimele 30 zile?
4. Ați fost spitalizat în ultimele 30 zile?

Daca da, menționați spitalul/clinica: 

5. Ați avut una sau mai multe din următoarele simptome în ultimele 30 zile?

- Febră:
- Dureri de cap:
- Dificultatea de a respira:
- Dificultatea de a înghiți:
- Tuse intensă:
- Oboseală instalată fără explicație:

Temperatura luată la prezentare in clinică:

°C

Prin prezenta îmi dau consimțământul, în conformitate cu Regulamentul (UE) 679/2016 al Parlamentului European și al Consiliului din 27.04.2016, privind protecția datelor personale fizice în ceea ce privește prelucrarea datelor cu caracter personal și privind libera circulație a acestora.

Semnătura: